交通事故の通院で健康保険を利用できるのか?

交通事故に遭って怪我をしたら、病院で治療を受ける必要があります。

そのとき、健康保険を使って通院することができるのでしょうか?病院によっては「交通事故患者は健康保険を使えない」という取扱いにしていることがあるので、問題が発生します。

今回は、交通事故の通院時に健康保険を適用できるのか、解説します。

 

1.健康保険を使えないという制度はない

一般的に「交通事故の治療では健康保険を適用することができない」と考えられていることがありますが、何らかの法律や規則により、健康保険を使えないと定められているのでしょうか?

 

実際には、そのようなルールはありません。

まず、政府(旧厚労省)はすでに昭和43年において、以下のような通達を出しています。

「自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。」

(昭和431012日保険発第106号各都道府県民生主管部()長あて厚生省保険局保険課長国民健康保険課長通知)

 

ところがいまだに「交通事故には健康保険が適用されない」という誤解があるので、平成23年において、厚生労働省が以下のような通達を出しました。

「自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、医療保険各法(健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律)において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています」

(平成2389日 保保発08093号「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて」)

 

交通事故に健康保険を適用できることを正面から認めた裁判例もあります(大阪地裁昭和60628日)。

 

また「全国健康保険協会(協会けんぽ)」は、ウェブサイト上で以下のように表明しています。

「交通事故~によってケガや病気をした場合でも、仕事中または通勤途上のもの以外であれば、健康保険を使って治療を受けることができます。」

 

このように、政府も裁判所も健康保険協会も交通事故の治療に健康保険を適用する事を認めているのですから、これを否定する理由は一切ありません。

 

2.病院が健康保険を適用しない理由

それでは、病院はどうして交通事故の治療へ健康保険を適用できないと主張するのでしょうか?

1つには、健康保険を利用すると、病院の収入が減るためです。自賠責保険を使っていると自由診療となって1点あたりの報酬額が高くなりますが、健康保険を適用すると、1点が10円になります。

また、自由診療であれば保険に制限されずさまざまな治療方法を実践できますが、健康保険を利用すると、保険適用される治療方法しかできないので治療内容が制限されることを嫌う医師もいます。

 

しかし、病院側の報酬は交通事故患者にとっては関係のないことです。治療方法が健康保険の範囲内に限定されることも、患者自身がそれで良いと考えるなら、病院側が拒絶する理由にはなりません。

 

3.健康保険を断られた場合の対処方法

病院が健康保険の適用を否定するときには、上記のように、厚労省の通達や裁判例などがあることを示し、健康保険の適用を否定する理由がないことを主張しましょう。

それでも病院側が適用を拒絶するならば、転院を検討すべきケースもあります。

 

なお、交通事故後の治療に健康保険を適用するためには、健康保険組合や市町村に「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。書式については各保険組合や市町村に申請して取得しましょう。

 

交通事故後の通院では、通院先や治療方法などについて迷いを持たれる被害者の方が多いです。当事務所は、福岡、九州をはじめとして全国の交通事故に対応しておりますので、お困りの際には是非とも一度、ご相談下さい。

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